Candidatura all’inserimento nell’elenco di formatori qualificati
disponibili ad effettuare attività di docenza/tutoraggio nei laboratori formativi
dei piani organizzati dalle Reti n. 12, 13, 14 e 15 della provincia di Treviso,
rivolti al personale docente ed educativo, per il triennio 2016/17 – 2018/19

Ai Dirigenti scolastici delle Scuola Polo per la formazione 
Istituto “M. Fanno” - Conegliano
Istituto “Einaudi Scarpa” - Montebelluna
Istituto “G. Mazzotti” - Treviso
Istituto “F. Besta” - Treviso

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________ 
presa visione dell’Avviso per la predisposizione di un elenco unico di formatori qualificati disponibili ad effettuare attività di docenza/tutoraggio nei laboratori formativi organizzati dalle Reti d’ambito n. 12, 13, 14 e 15 della provincia di Treviso, rivolti al personale docente ed educativo, per il triennio 2016/17 – 2018/19

chiede
di essere ammesso/a a partecipare alla suddetta selezione e a tale scopo, sotto la sua personale responsabilità, dichiara:
-	che le proprie generalità ed il proprio recapito sono:
Cognome e nome _______________________________ nato a _________________________ (__)
il __________, e residente a __________________________ (__), via ______________________ ,
 n. _____  c.a.p. ___________; 
tel. _________________ ; cell. _________________ ;
e-mail/pec: __________________________________________________________
Cod. Fisc.: ___________________; in servizio presso _____________________________________

-	di non essere sottoposto/a a procedimento penale e di non essere stato sospeso dal servizio prestato presso una Pubblica Amministrazione;
-	di essere disponibile a svolgere incarichi per conto di una qualsiasi delle Scuole Polo della provincia di Treviso, nelle sedi che saranno individuate;
-	di essere consapevole che l’affidamento effettivo dell’incarico sarà effettuata dalla Scuola Polo attuatrice del Laboratorio / Unità formativa, a seguito di apposita procedura;
-	di essere consapevole che per l’affidamento dell’incarico sarà richiesta l’autorizzazione dell’Amministrazione pubblica di servizio.

A tal fine allega la seguente documentazione:
•	A - Curriculum vitae in formato europeo;
•	B - copia fotostatica di un documento di riconoscimento in corso di validità;
•	C - elenco dei titoli professionali presentati;
•	D - eventuale elenco dei materiali/documentazione allegati (oltre ai materiali stessi, in file separati).

La candidatura a formatore qualificato viene presentata per i seguenti ambiti formativi: 
•	Autonomia organizzativa e didattica
•	Didattica per competenze, innovazione tecnologica e competenze di base
•	Competenze digitali e nuovi ambienti di apprendimento
•	Competenze di lingua straniera
•	Inclusione e disabilità
•	Coesione sociale e prevenzione del disagio giovanile globale
•	Integrazione, competenze di cittadinanza e cittadinanza globale
•	Scuola, lavoro
•	Valutazione e miglioramento
•	Altro (specificare) ____________________________

Il sottoscritto si candida, per ciascuno degli ambiti di seguito indicati, in veste di:
Ambito formativo: ________________________
•	Docente formatore esperto
•	Direttore del corso
Ambito formativo: ________________________
•	Docente formatore esperto
•	Direttore del corso

Materiali/Documentazione a sostegno dell’attività che si intende proporre 
Il sottoscritto dichiara che l’attività di formazione per cui si candida sarà sostenuta da propria   documentazione/materiale utile alla conduzione degli incontri di formazione.
Il materiale viene anticipato in allegato alla presente candidatura: 	    SI		    NO

Luogo e Data, ________________________ Firma

MODELLO A
Dichiarazione dei titoli e delle esperienze

Titoli valutati	Titoli dichiarati dal candidato	
Laurea di accesso
coerente con l’ambito formativo richiesto - Punti 20	Laurea: 
	
Altra Laurea, oltre a quella di accesso
coerente con l’ambito formativo richiesto - Punti 10	Laurea: 
	
Qualsiasi altra Laurea
non coerente con l’ambito formativo richiesto Punti 10	Laurea: 
	
Master
coerente con l’ambito richiesto 
Punti 5 per Master - Fino a 2 titoli (10 punti max)	1° Master:  
	
	2° Master:
	
Dottorato
coerente con l’ambito richiesto
Punti 10 per Dottorato - Fino a n. 2 titoli (20 punti max)	1° Dottorato:  
	
	2° Dottorato: 
	
Diplomi professionali/Specializzazioni 
Conseguiti dal 2006 (specificare l’anno di conseguimento)
Punti 5 per Diploma – Fino a n. 2 titoli (10 punti max)	1° Diploma:  
	
	2° Diploma: 
	
Certificazioni linguistiche / informatiche
Conseguite dal 2006 (specificare l’anno di conseguimento)
Punti 5 per certificazione - Fino a n. 2 certificazione (10 punti max)	1ª Certificazione:  
	
	2ª Certificazione: 
	
Esperienze valutate	Esperienze dichiarate del candidato	
Esperienze professionali / docenza / ricerca
coerenti con l’ambito formativo richiesto
Punti 5 per anno - Fino a n. 5 anni (25 punti max)	Esperienza nell’anno scolastico ________  
Descrizione:	
	Esperienza nell’anno scolastico ________  
Descrizione:	
	Esperienza nell’anno scolastico ________  
Descrizione:	
	Esperienza nell’anno scolastico ________  
Descrizione:	
	Esperienza nell’anno scolastico ________  
Descrizione:	
Esperienze specifiche di Formatore docenti
coerente con l’ambito richiesto, a partire dall’a.s.  2006-2007
Punti 5 per anno - Fino a n. 5 anni (25 punti max)	Formatore nell’anno scolastico ________  
Descrizione:	
	Formatore nell’anno scolastico ________  
Descrizione:	
	Formatore nell’anno scolastico ________  
Descrizione:	
	Formatore nell’anno scolastico ________  
Descrizione:	
	Formatore nell’anno scolastico ________  
Descrizione:	
Pubblicazioni articoli a stampa - singoli articoli
Punti 1 per articolo - Fino a n. 5 articoli (5 punti max)	1° articolo a stampa:  
	
	2° articolo a stampa:  
	
	3° articolo a stampa:  
	
	4° articolo a stampa:  
	
	5° articolo a stampa:  
	
Pubblicazioni testi a stampa – come coautore 
Punti 2 per testo - Fino a n. 5 testi (10 punti max)	1° testo a stampa (come coautore):  
	
	2° testo a stampa (come coautore):  
	
	3° testo a stampa (come coautore):  
	
	4° testo a stampa (come coautore):  
	
	5° testo a stampa (come coautore):  
	
Pubblicazioni testi a stampa - autore singolo
Punti 3 per testo - Fino a n. 5 testi (15 punti max)	1° testo a stampa (come autore singolo):  
	
	2° testo a stampa (come autore singolo):  
	
	3° testo a stampa (come autore singolo):  
	
	4° testo a stampa (come autore singolo):  
	
	5° testo a stampa (come autore singolo):  

DICHIARAZIONE DI VERIDICITÀ E CONFERMA DEI DATI INSERITI

Il/la sottoscritto/a ____________, nato/a a ___________________________, il __________ ;

consapevole della responsabilità in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, conferma la VERIDICITÀ e l'ESATTEZZA dei dati sopra dichiarati.

Tutti i dati sono riportati fedelmente nel Curriculum vitae allegato.

Dichiara altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs 196/2003, che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e Data, ________________________ Firma