Al dirigente scolastico
dell’Istituto ________________________

RITIRO ISTANZA DI RIMBORSO

Il/la sottoscritto/a 	______________________________________

Codice fiscale             																	

Con riferimento alla propria dichiarazione di aver già utilizzato dal 1° settembre 2016 al 30 novembre 2016, parte dell’importo previsto per l’anno scolastico 2016/2017, per la “Carta elettronica per l’aggiornamento e la formazione del docente di ruolo delle istituzioni scolastiche di ogni ordine e grado”, manifesta la propria volontà di non usufruire del relativo rimborso.

Dichiara, inoltre, di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui al DLGS n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

________________________
(data)

IL DICHIARANTE
________________________________