FAC SIMILE DOMANDA 
AL DIRETTORE GENERALE DELL’UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER IL VENETO
(drve@postacert.istruzione.it)
__l__ sottoscritt__ _________________________________________________________, nat __ a __________________________________, il _____________ e residente a _________________________ in via/Piazza _______________________________________ 
CHIEDE 
di essere ammess__ alla procedura concorsuale di selezione finalizzata al conferimento, per l’a.s. 2017/2018, dell’incarico di Coordinatore Regionale di Educazione Motoria, Fisica e Sportiva presso l’Ufficio Scolastico Regionale per il Veneto. 
A tal fine dichiara, ai sensi e per gli effetti delle disposizioni di cui al D.P.R. n. 445 del 28.12.2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, di possedere i requisiti di partecipazione e in particolare: 
•	di essere docente di Educazione Fisica, titolare nella provincia di ____________,in servizio presso ________________________________________________________; 
•	di possedere n. _____ anni di ruolo con nomina a tempo indeterminato (almeno 5 compreso l’a.s. 2016/2017); 
•	di essere in possesso dei requisiti generali di accesso a pubblici concorsi previsti dalla normativa vigente; 
•	di non avere procedimenti penali pendenti
ovvero
•	di avere i seguenti procedimenti penali pendenti _______________________________ 
•	di non avere riportato condanne penali;
ovvero
•	di aver riportato le seguenti condanne penali __________________________________ 
•	di non aver riportato sanzioni disciplinari; 
ovvero 
•	di aver riportato le seguenti sanzioni disciplinari _______________________________ 
Dichiara, inoltre: 
• di possedere i seguenti titoli valutabili (Vedi tabella All. 1 all’avviso): 
1)	_________________________________________________________________
2)	_________________________________________________________________
3)	_________________________________________________________________
4)	_________________________________________________________________

Allega la seguente documentazione:
1)	Fotocopia del seguente documento di identità: ___________________________________
2)	________________________________________________________________________
3)	________________________________________________________________________
4)	________________________________________________________________________
_l__ sottoscritt__, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, autorizza l’Amministrazione ad utilizzare i dati personali dichiarati solo per fini istituzionali e necessari per l’espletamento della procedura concorsuale di cui alla presente domanda. 
________________, li ___________________ 

Firma

Recapito (telefono, e-mail) per eventuali comunicazioni: 
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