Candidatura per l’inserimento in un elenco di figure di supporto per la dimensione digitale del lavoro collaborativo disponibili ad effettuare attività di supporto ai gruppi di dirigenti scolastici in formazione, come previsto dal D.D. 1441 del 12/12/16 e dalla nota MIUR prot. 40586 del 22/12/16

Al Dirigente scolastico dell'Istituto “Catullo” - Belluno

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________ 
presa visione dell’Avviso per la predisposizione di un elenco di “figura di supporto per la dimensione digitale del lavoro collaborativo” (tutor on-line)
disponibili ad effettuare attività di supporto ai gruppi tematici di dirigenti scolastici in formazione previsti dal D.D. 1441 del 22/12/16 e dalla nota MIUR prot. 40586 del 22/12/16

chiede
di essere ammesso/a a partecipare alla suddetta selezione e a tale scopo, sotto la sua personale responsabilità, dichiara:
-	che le proprie generalità ed il proprio recapito sono:
Cognome e nome _______________________________ nato a _________________________ (__)
il __________, e residente a __________________________ (__), via ______________________ ,
 n. _____  c.a.p. ___________; 
tel. _________________ ; cell. _________________ ;
e-mail/pec: __________________________________________________________
Cod. Fisc.: ___________________; in servizio presso _____________________________________

-	di non essere sottoposto/a a procedimento penale e di non essere stato sospeso dal servizio prestato presso una Pubblica Amministrazione;
-	di essere disponibile a svolgere incarichi per conto dell'IIS "Catullo” di Belluno nelle sedi che saranno individuate;
-	di essere consapevole che l’affidamento effettivo dell’incarico sarà effettuato dall'IIS "Catullo" di Belluno, a seguito di apposita procedura;
-	di essere consapevole che per l’affidamento dell’incarico sarà richiesta l’autorizzazione dell’Amministrazione pubblica di servizio (solo per dipendenti pubblici).

A tal fine allega la seguente documentazione:
•	A - Curriculum vitae in formato europeo;
•	B - copia di un documento di riconoscimento in corso di validità;
•	C - elenco dei titoli professionali presentati;
•	D - eventuale elenco dei materiali/documentazione allegati (oltre ai materiali stessi, in file separati)
•	Modello A.

Materiali/Documentazione a sostegno dell’attività che si intende proporre 
Il sottoscritto dichiara che l’attività di formazione per cui si candida sarà sostenuta da propria   documentazione/materiale utile alle attività.
Il materiale viene anticipato in allegato alla presente candidatura: 	    SI		    NO

Luogo e Data, ________________________ Firma

MODELLO A
Dichiarazione dei titoli e delle esperienze
Superamento del concorso per Dirigenti Scolastici Punti 15		
Laurea magistrale, specialistica o vecchio ordinamento, coerente col compito di facilitatore Punti 2		
Altra Laurea magistrale, specialistica o vecchio ordinamento
Punti 1		
Master Punti  1		
Dottorato Punti 6		
Specializzazioni conseguite Punti 3 per specializzazione - massimo 6 punti -		
Certificazioni linguistiche e informatiche conseguite dal 2006 Punti 1 per certific. - massimo 2 punti -		
Esperienze professionali / docenza universitaria/ ricerca coerenti con il compito Punti 1 per corso - massimo 5 punti -		
Esperienze specifiche di formatore coerenti con il compito di tutor on-line Punti 1 per corso - massimo 5 punti -		
Pubblicazioni articoli a stampa-singoli articoli Punti 1 per articolo - massimo 5 punti -		
Pubblicazioni libri a stampa-come coautore Punti 2 per testo - massimo 6 punti -		
Pubblicazioni libri a stampa-autore singolo Punti 3 per testo - massimo 9 punti -		
Opere digitali anche multimediali Punti 5 per opera - massimo 10 punti -		
Curatele Punti 0,5 - massimo 1 punto -		
Esperienze documentate di tutoraggio on-line Massimo punti 10		
Esperienze documentate di conduzione di gruppi Massimo punti 10		
Mentor DS neoassunti Punti 6		

DICHIARAZIONE DI VERIDICITÀ E CONFERMA DEI DATI INSERITI

Il/la sottoscritto/a ____________, nato/a a ___________________________, il __________ ;

consapevole della responsabilità in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, conferma la VERIDICITÀ e l'ESATTEZZA dei dati sopra dichiarati.

Tutti i dati sono riportati fedelmente nel Curriculum vitae allegato.

Dichiara altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs 196/2003, che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e Data,  ________________________ Firma