All’Ufficio Scolastico Regionale per il Veneto
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Oggetto:	disponibilità all’assunzione di un incarico di reggenza di istituzione scolastica per l’a.s. 2017/18.

Il sottoscritto Dirigente Scolastico
Cognome _____________________________________	Nome  ______________________________
Luogo di nascita __________________________         data di nascita____________________________
Luogo di residenza ___________________________ via  e n. ______________________ cap _______ 
Codice fiscale																	
Telefono fisso      __________________	cellulare ______________________________
incarico dirigenziale a.s. 2016/17 presso  ___________________________
incarico dirigenziale a.s. 2017/18 presso  ___________________________

comunica
la propria disponibilità ad assumere l’incarico di reggenza per l’anno scolastico 2017/18 preferibilmente
presso una delle seguenti Istituzioni Scolastiche: 
_____________________________________________ cod. mecc.____________________
_____________________________________________ cod. mecc.____________________
_____________________________________________ cod. mecc.____________________
_____________________________________________ cod. mecc.____________________
_____________________________________________ cod. mecc.____________________

A tal fine, consapevole delle responsabilità previste in caso di dichiarazioni mendaci e delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, dichiara:

•	I precedenti incarichi espletati in qualità di Dirigente Scolastico sono stati i seguenti: 
dal ________________  al ____________ -  ________________________________________________
dal ________________  al ____________ -  ________________________________________________
dal ________________  al ____________ -  ________________________________________________

• I precedenti incarichi espletati in qualità di Dirigente Scolastico reggente sono stati i seguenti: 
dal ________________  al ____________ -  ________________________________________________
dal ________________  al ____________ -  ________________________________________________
dal ________________  al ____________ -  ________________________________________________ 

•	La laurea conseguita è la seguente:
____________________________________;

•	Le abilitazioni all’insegnamento conseguite sono le seguenti:
____________________________________;
____________________________________;
____________________________________;

•	Le proprie specifiche esperienze professionali più inerenti alla direzione dell’Istituto chiesto in reggenza sono le seguenti:
___________________________________________________________;
___________________________________________________________;
___________________________________________________________;
___________________________________________________________;
___________________________________________________________;

Data _______________

FIRMA
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