All’Ufficio Scolastico Regionale per il Veneto
UFF. III – Sezione Scuole Non Statali 
VENEZIA
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
 (Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/La sottoscritto/a ......................................................................... nato/a ..................................... il .......................
residente in ..................................................................... via ............................................................n° ................
A conoscenza delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni  non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000
D I C H I A R A
-	di essere legale rappresentante della  “Scuola iscritta nell’Albo Regionale delle scuole non paritarie” 
per l’a.s. 2018/19 (denominazione) ____________________________________________________, 
sita in (Comune ed event.frazione)_______________________, via ____________________ n.____, 
gestita da (denominazione ente/ass.ne/impresa, etc) ________________________________________
con sede legale in (specificare comune e indirizzo, qualora non coincida con la sede scolastica):
____________________________________________________________________________
Tel. ___________________  fax   ________________ 
e-mail _________________________________   PEC   __________________________

-	che la scuola prosegue regolarmente il funzionamento nell’a.s. 2018/19, secondo quanto segue:

|__|  Scuola dell’infanzia         |__|  Primaria         |__|  Secondaria I grado         |__|  Secondaria II grado  

Codice SIDI-MIUR      |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

Coordinatore delle attività educative e didattiche :

Nominativo         	Titolo studio (1) 	

Docenti 

Nominativo         	Titolo di studio (1)	Insegnamento  impartito	

			
			
(1) Riportare in modo esatto e completo il titolo di studio e l’anno di conseguimento

Formazione e consistenza classi 

Per la scuola dell’infanzia  
N° sezioni	TOT. N° alunni	 di cui disabili	

Per le altre scuole:
Classe	N° sezioni	TOT. N° alunni	 di cui disabili	di cui stranieri	
I					
II					
III					
IV					
V					

Data,  __________________ 2018
  Il Legale Rappresentante
         (Timbro e firma)

COMPILARE UNA SCHEDA PER OGNI TIPO DI SCUOLA (individuata dal codice SIDI)
La spaziatura e le righe possono essere aumentate per inserire in modo chiaro e completo i dati. 
La scheda, in formato testo, va  firmata e scansionata in formato PDF.